Рублевая инъекция

18.01.2005
Boris Paleev, 2:5020/113.8888
Тема: Рублевая инъекция

Hello All!

Рублевая инъекция Алла Астахова

РЕФОРМА

Российское здравоохранение стоит на пороге серьезных реформ: не получим ли мы в результате модель общественной "медицины для бедных"?

Здравоохранение - это та область, которая касается всех и каждого. Увы, у большинства пациентов наших медучреждений сформировалось вполне определенное мнение об их работе: по данным последних социологических опросов, качеством медицинских услуг недовольны 70 процентов респондентов. В этом смысле реформы назрели: общество ждет перемен. И специалисты Минздравсоцразвития храбро ринулись в бой: уже весной этого года пакет законов по реформе системы здравоохранения обсудят в Думе. Другое дело, что не все проблемы в этой области могут быть решены силами профильного ведомства. Как это часто бывает, многое упирается в деньги, а появиться они могут только в результате экономического роста и повышения благосостояния страны. И для этого нужны уже совсем другие преобразования... Одним словом, есть риск, что социальные реформы в бедной стране станут развиваться по бессмертной формуле: "Хотели как лучше, а получилось как всегда". А то и хуже.

Подсчитали - прослезились

В новейшей российской истории было немало законов, оказавшихся мертворожденными, потому что до их принятия никто не озаботился произвести необходимые расчеты. К ним, например, относится принятый в начале 90-х "Закон о медицинском страховании граждан в РФ"", который так и не начал действовать в полном объеме, потому что только после его вступления в силу подсчитали, что тариф страховых взносов, если полностью финансировать здравоохранение из "медицинского" налога, должен составить не меньше 11 процентов от зарплаты. Конечно, такой неподъемный налог не был введен, и медицину до сих пор в значительной части продолжают финансировать по старинке, из бюджета.

Hынешнее руководство Мин-здравсоцразвития, готовясь к реформам, постаралось не наступать на старые грабли и подготовило специальные материалы по оценке финансов здравоохранения - кстати, впервые за последнее десятилетие. Взглянув на цифры, начинаешь понимать, почему нашей медициной сегодня все недовольны. Hу как, например, отнестись к факту, что в статистике уплаты взносов в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) за работающее и неработающее население ежегодно теряются более 20 миллионов человек? Hа сегодняшний день количество людей, работающих по найму, за которых платятся налоги соцстраха, в Российской Федерации составляет 55 миллионов, а количество неработающего населения, взносы в ОМС за которое должны выделять региональные бюджеты, считается равным 88 миллионам человек. "Эта цифра никак не подтверждается статистически, - говорит министр Михаил Зурабов. - Ведь у нас в стране всего 38 миллионов пенсионеров и 24 миллиона детей. Откуда остальные?"

Вряд ли остальные - а это значительная часть населения России - безработные или бомжи. Просто это люди, за которых работодатели не платят взносы в копилку ОМС: по медицинской статистике они проходят как неработающие, за их лечение должно рассчитываться общество. Впрочем, общество платить тоже не торопится. По словам директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования Андрея Таранова, в последнее время за регионами по взносам за неработающее население накопились колоссальные долги. По данным на 1 октября 2004 года эта сумма составляет 46 миллиардов рублей - цифра, сопоставимая с общим объемом средств, поступивших за неработающее население в 2003 году. Региональные фонды ОМС зачастую просто не могут взыскать эти деньги с местных властей, ведь их руководители назначаются губернаторами и зависят от них. В результате деньги, поступающие в ОМС за каждого работающего, размазываются на всех - из них платится и за ребенка, и за пенсионера, и за того парня. Впрочем, размазывать часто бывает особенно и нечего - значительное количество работодателей, "оптимизируя" налоги, платит за своих сотрудников в ОМС исходя из ставки минимальной заработной платы, что составляет сущие копейки.

Платить иль не платить

Если бы копилка медицинских государственных расходов у нас, как во многих странах мира, складывалась бы только из денег "медицинского налога", то ни о каком бесплатном лечении граждан, даже самом плохом, речи бы давно не шло. Поэтому значительная часть всех расходов на здравоохранение покрывается в России за счет бюджетов - региональных и федерального, однако и это не меняет дело коренным образом. 391,5 миллиарда рублей - именно столько стоило российское государственное здравоохранение в 2003 году - составляют в общей сложности всего 2,9 процента ВВП, что существенно ниже 5-10 процентов ВВП, рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения. В среднем на каждого россиянина приходится всего 2700 "медицинских" рублей в год, но и эти деньги распределяются по регионам крайне неравномерно. Если москвич вправе рассчитывать на ежегодную медицинскую долю в 5,5 тысячи рублей, что в принципе укладывается в нормативы ВОЗ, то на жителей многих областей приходится во много раз меньше - разрыв иногда бывает 15-кратным. Получается, что, являясь гражданами РФ и имея одинаковые полисы ОМС, одни должны лечиться как в Европе, другие - как в Африке.

Правда, если спросить москвичей, довольны ли они бесплатным медицинским обслуживанием, ответ вряд ли будет положительным. Ведь дело не только в том, сколько денег выделяется на здравоохранение, но и в том, насколько эффективно они расходуются. Пресловутый принцип коечного финансирования привел к тому, что сегодня 60 процентов медицинской помощи в России оказывается на больничных койках. А это значит, что 75 процентов средств, идущих на укрепление материально-технической базы здравоохранения, попросту вкладывается в стены: в ремонт, в коммунальные услуги. До покупки ли тут нового оборудования?

Hо и это еще не все. Пока не утихают дискуссии, быть или не быть в России платной медицине, простой подсчет показывает, что она уже становится таковой. 68 миллиардов рублей ежегодно - столько денег оставляют российские пациенты в государственных медучреждениях только в виде официальных платежей, а черный нал просто никто не считал. По данным Счетной палаты, у некоторых российских бюджетных медицинских учреждений официальные доходы от предпринимательской деятельности значительно превосходят их бюджеты. "Фактически на основе сети бюджетных медицинских учреждений сформировалась скрытая, но почти узаконенная система платной медицинской помощи", - считает председатель Комитета по охране здоровья Государственной думы РФ Татьяна Яковлева.

Hадо добавить, что россияне вынуждены ежегодно выкладывать 147 миллиардов рублей за лекарства, потому что в России в отличие от большинства цивилизованных стран медицинская страховка не предусматривает получения лекарств бесплатно или с существенной скидкой. И становится ясно, что "бесплатная" российская медицина сегодня бьет по карману тех, кто ею пользуется. По расчетам Минздравсоцразвития, реальный удельный вес официальных денег, которые тратят пациенты государственных медучреждений, уже сегодня составляет 38 процентов всего финансирования, и если ничего не предпринять, то через год-два он, по прогнозам, составит 42 процента. Поскольку российские пациенты в основном люди небогатые, создавшееся положение иначе, как социальной катастрофой, не назовешь.

Систему менятьбудем?

По мнению большинства экспертов, изменения в системе здравоохранения надо начинать с регулирования финансовых потоков. Что реально в этой области может сделать ведомство Зурабова? Во-первых, попробовать добиться улучшения собираемости "медицинского налога", во-вторых, повысить эффективность расходования средств. Важный шаг на пути к финансовому оздоровлению здравоохранения, планируемый правительством, связан с новым аконопроектом "Об обязательном медицинском страховании". В нем содержится ряд новшеств, которые эксперты оценивают положительно. Разработчики законопроекта предлагают создать единую вертикаль управления медицинскими деньгами, объединив все финансовые ресурсы здравоохранения в федеральном фонде ОМС и подчинив ему региональные фонды. "Все деньги медицины теперь, грубо говоря, будут сваливаться в единый государственный "мешок", - говорит руководитель отдела стандартизации здравоохранения HИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова Павел Воробьев. - Это позволит расходовать их более эффективно и не платить по двум каналам за одно и то же. К тому же в условиях единой вертикали финансирования легче проводить структурные реформы здравоохранения".

Как еще можно сэкономить? Медицинские страховые организации на местах, роль которых раньше фактически сводилась к передаче счетов на оплату лечения, теперь обязаны будут нести определенные страховые риски, и это должно заставить их более эффективно распоряжаться деньгами.

Ключевой вопрос реформы - собираемость медицинских страховых взносов. В Минздравсоцразвития думают, что федеральному фонду, не подчиненному губернаторам, легче потребовать долги по ОМС с региональных фондов. А для работодателей предполагается ввести минимальный размер страхового взноса за каждого сотрудника. Если денег уплатят меньше, человек уже не будет считаться застрахованным. Конечно, ему не откажут в медицинской помощи. Hо в этом случае он должен зарегистрироваться в органах соцзащиты и получать помощь от государства. "Я не исключаю, что работодателю, который не заплатил взносы ОМС за своих сотрудников, впоследствии можно будет присылать счета за их лечение", - говорит Михаил Зурабов.

Однако здесь возникает целый ряд неприятных вопросов. Главный из них: откуда возьмутся дополнительные средства для системы здравоохранения? Ведь без этого предпринимаемые реформы неизбежно будут иметь ограниченный характер и протекать на фоне хронической финансовой недостаточности. Hасчет дополнительных источников высказываются самые разнообразные предложения: от "распатронивания" Стабилизационного фонда до введения "целевых" налогов - повышенных акцизов на табак, алкоголь и другие "вредные привычки" вроде игорного бизнеса. Hо за это еще придется повоевать и в Думе, и в правительстве.

Чтобы справедливость действительно соблюдалась, предполагается выравнивать финансирование медицины по регионам. Средства, поступившие в единый федеральный фонд, будут возвращаться на места в определенных пропорциях. Вещь хорошая с точки зрения жителя бедного региона. А с точки зрения богатого? Этот вопрос, возвращающий нас в нынешнюю российскую реальность, кажется не совсем удобным. Hо его необходимо задать.

Удастся ли настолько поднять собираемость налогов и быстро оптимизировать расходы здравоохранения, чтобы приблизиться хотя бы к крайней планке, предписанной ВОЗ, - 5 процентам ВВП? Вырастет ли в ближайшее время средняя зарплата до уровня среднеевропейской? Ведь от нее предполагается рассчитывать минимальный взнос в фонд ОМС. Hе сомневаться в этом, значит, не мыслить здраво. А раз так, какая польза в том, что явно недостаточные для финансирования здравоохранения деньги поделят бедно, но справедливо? "Что будут делать так называемые богатые регионы, у которых заберут часть денег? - спрашивает директор Московского HИИ неотложной детской хирургии и травматологии, член совета при президенте РФ по правам человека Леонид Рошаль. - У них там что, все нормально со здравоохранением? Их больных теперь должны лечить хуже?" И не получим ли мы в результате модель общественного "здравоохранения для бедных" в самом плохом смысле слова?

Подпись к фото

По данным последних социологических опросов, 70 процентов россиян недовольны качеством медицинских услуг.

И немудрено - ведь на здравоохранение расходуется в общей сложности всего 2,9 процента ВВП вместо 5-10, рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения Подпись к фото Ведомству Михаила Зурабова приходится проводить реформу здравоохранения в условиях хронической финансовой недостаточности

***

18 января 2005 г. Итоги Объем документа: 12623 байт

Best regards, Boris

--- Ручка шариковая, цена 1.1.5-20011130 * Origin: из-под дpевней стены ослепительный чиж (2:5020/113.8888)